Dirigido a la Población de Riesgo Incrementado de Cáncer (PRI)
Esta situaciones se asocian a la presencia de enfermedades cancerosas recurrentes en la población, que se manifiesta en forma más significativa que en la población general (PG). La PRI tiene la caracteríastica que la enfermedad cáncer cáncer se reitera en los integrantes de la familia, por lo tanto tienen una base hereditaria y son la base de esta propuesta.
Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)
CARACTERES CLINICOS:
A veces referida como poliposis adenomatosa colónica; la PAF se define clínicamente
como la presencia en el colon de numerosos pólipos (adenomas) en un mínimo de 100 pólipos.
Estas personas desarrollarán cáncer de colon antes de los 45 años de edad. Es frecuente la asociación con otras lesiones; así como el desarrollo de otras neoplasias intestinales.
CARACTERES MOLECULARES
Tiene su origen en una mutación heredable del gen supresor de tumores APC ubicado en el cromosoma 5 (5q21).
Virtualmente todos los pacientes con este síndrome desarrollan la poliposis en la adolescencia: el promedio de aparición del CCR es a los 39 años de edad.
SINDROME DE GARDNER
Es una variante de la PAF ya que tiene iguales características (más de 100 pólipos adenomatosos), sumándose la presencia de tumores de estirpe conjuntiva (desmoides abdominales) de lento crecimiento, pero que comprometen la vida por la compresión de órganos vecinos.
La edad de desarrollo del cáncer es de 35 años.
Si bien los eventos extra intestinales pueden ocurrir en familias con PAF, ninguna lesión epidérmica del Gardner ha sido asociada a mutaciones específicas del gen APC
POLIPOSIS ATENUADA
Descrita por Lynch como Síndrome del Adenoma Plano, se caracteriza por un número menor de adenomas colónicos, predominantemente planos (pequeñas lesiones generalmente no emergentes en la luz), pueden ser numerosos pero menor de 100 pólipos.
Suele manifestarse a edad promedio de 50 años. Mantiene alta frecuencia en la familia.
Prevalentes a derecha del ángulo izquierdo del colon y cercanos al mismo (35%) y con expresiones extracolónicas (lesiones polipoides gástricas proximales, duodenales así como cáncer gástrico, mamario y hepatomas).
La presencia de otras lesiones son dependientes a la topografía en el gen de la mutación, lo que da otro elemento de valor a este tipo de detección ya que dependiendo de ella se conoce el posible desarrollo de lesiones extracolónicas.
En la endoscopía la mayoría de las lesiones pequeñas pueden pasar desapercibidas y el uso de tinciones son esenciales para visualizarlas.
La mutación germinal (heredable) que provoca este síndrome se encuentra en el gen APC ya sea en su sector 5´ terminal o 3´ terminal.
SINDROME DE TURCOT
Es un síndrome raro caracterizado por adenomas (pólipos) colorrectales múltiples y tumores primarios del sistema nervioso central (SNC).
Existen algunos casos asociados a mutaciones en el gen APC mientras que otros están asociados a los genes reparadores del ADN, MLH1 y PMS2.
Los tumores del SNC en aquellos con mutaciones en el gen APC tienden a ser meduloblastomas mientras que aquellos con mutaciones en los genes reparadores son glioblastomas.
SINDROME DE PEUTZ-JEGUERS
Es una enfermedad no ligada al sexo y presente en todas las generaciones, asociada a mutaciones en el gen STK11 en el cromosoma 19.
Los pacientes con este síndrome tienen múltiples pólipos en el tracto gastrointestinal, predominando en el intestino delgado, pero que involucran también el colon y otras regiones del tubo digestivo.
La formación de hamartomas (pólipos de tejidos no propios del colon) benignos representa una condición preneoplásica que incrementa la probabilidad de otras mutaciones somáticas en otros genes promotores de tumores que conducen al desarrollo de cáncer.
Los pacientes presentan una característica pigmentación que comúnmente afecta labios, mucosa bucal y los pulpejos de los dedos (lentiginas).
Aunque el riesgo de CCR no es tan alto como en la PAF, el riesgo relativo es mayor de 2 veces con respecto a aquel de la población general y el riesgo vital acumulado es del 13%.
También se observan tumores malignos del estroma ovárico y de testículo así como carcinomas mamarios, del útero, páncreas y tumores del intestino delgado.
POLIPOSIS JUVENIL
Enfermedad infrecuente de transmisión hereditaria, caracterizada por la presencia de pólipos hamartomatosos en el tracto gastrointestinal y un riesgo aumentado de cáncer gastrointestinal y del páncreas.
Es frecuente su presentación clínica con diarrea, sangrado digestivo y deterioro del estado general por pérdida de proteínas.
Los pólipos múltiples se expresan en la juventud aunque su naturaleza no adenomatosa y la falta de relación con el gen APC lo diferencian claramente de la PAF.
Se han identificado mutaciones en el cromosoma 10 y 18q21 entre otros.
SINDROME DE LYNCH
Quienes carecen de pólipos u otras lesiones previas al cáncer, se enmarcan en los denominados Síndromes de Lynch o Cánceres Colónicos Familiares No Polipóticos, manifestados en la clínica por:
- Ser una enfermedad no ligada al sexo, presente en todas las generaciones, determinando un riesgo clínico de de desarrollar cáncer de 50% a 45 años de edad.
- Debutan con un cáncer en la 2º a 4º década de vida, mientras que la estimada para la población general (PG) de nuestro medio es de 62 - 69 años.
- El 70% se manifiestan por cáncer de colon en los sectores proximales al ángulo esplénico (izquierdo).
- Además se presentan con cánceres sincrónicos (múltiples) y reiterados en el tiempo (metacrónicos) sobre el órgano remanente.
- La presencia de pólipos en estas afecciones es similar a la PG.
- Desarrollan con frecuencia cánceres extracolónicos y lo hacen en determinados sectores, los más característicos en endometrio (apareciendo a edad menor que en la PG, 48 años), 98 % por debajo de los 65 años, 10 veces más que la PG en ovario, estómago, predomiando en los sectores proximales, la papila de Vater y colangiocarcinomas, pancreas.
- A nivel cutáneo la existencia de queratoacantomas.
- Además la presencia de cánceres del urotelio (pelvis renal y uréter).
- Las características halladas por el Patólogo son sugestivas de esta situación.
- La evolución es sumamente favorable con 85 % de sobrevida a 5 años.
- Cumplen con los criterios clínicos de inclusión de Ámsterdam.
El cáncer familiar: Tiene una frecuencia mayor de determinado cáncer en la familia que en la PG pero no cumplen con las características de alta frecuencia, edad de presentación de las lesiones que se asocian en los síndromes descritos.
Estas presentaciones frecuentes, que la población conoce, no cumplen con los criterios de selección clínica ni se han podido asociar a modificaciones genéticas conocidas.
Existen grupos familiares con predisposición a lesiones gástricas, mamarias, de colon, como las más conocidas con un comportamiento clínico similar a la PG y no se han detectado fallas genéticas.
Su importancia radica en detectar estas situaciones para con la finalidad de implementar medidas de prevención correspondientes a pesar de no conocerse su causa originaria o desencadenante.
Teniendo en cuenta la presencia de neoplasias determinadas, frecuentes en una familia que no cumplen las características de las presentaciones previas realizar en dichas personas la pesquisa temprana para detectar a tiempo la enfermedad y hacer profilaxis mediante sugerencias adecuadas a la patología.
Diagnóstico de estas situaciones hereditarias:
- Primero, recordar que estas condiciones existen.
- Segundo, son un serio riesgo de salud.
- Tercero, involucran un número importante de pacientes con antecedentes familiares de cáncer.
- Cuarto, afectan mayormente el colon y recto, con una frecuencia del 40% de cánceres metacrónicos en el mismo órgano y en otros órganos resultan ser los más frecuentes de nuestro medio (genitales, piel).
- Quinto, debe sospecharse ante una persona que debuta con un cáncer, en general de colon, a derecha del ángulo esplénico, a edad temprana y tiene antecedentes familiares de diversos y frecuentes antecedentes de cáncer de colon, de polipos y otros cánceres sólidos sincrónicos y metacrónicos en varias generaciones.
En las afecciones asociadas a la presencia de pólipos interesa también cual es la enfermedad, su edad de inicio y comportamiento, para decidir las tácticas de diagnóstico, tratamiento temprano o profiláctico.
ESTUDIOS MOLECULARES
Su importancia radica en que detectan alteraciones que sugieren alta probabilidad de la enfermedad y el hallazgo de modificaciones (mutaciones) que se relacionan con la enfermedad.
En suma, determinan con certeza quienes van a enfermar.
Más del 90% de los Síndromes de Lynch tienen esta característica detectables en el laboratorio.
Esta condición solo se expresa en un 15% de las formas esporádicas de cáncer colorrectal.
Hasta el momento se han hallado alteraciones genéticas, relacionadas a los Cánceres Colónicos Familiares No Polipóticos, a la Poliposis Adenomatosa Familiar y en varias de sus diferentes formas de presentación.
También en cánceres de mama, piel, aparato urinario, páncreas entre otros; lo que ha ido formando un mapa genético relacionado al cáncer desarrollando bases de datos relacionados a las formas hereditarias (www.nfdht.nl).
Tener en cuenta que no siempre se halla la mutación, variando de
acuerdo a la afección y dependiente de la presencia de una variación no
conocida o a una nueva mutación o no poder detectarla.
CONSEJO GENETICO
El Consejo Genético es una herramienta de información donde participan médicos clínicos, psicólogos y personal entrenado, conocedores de la situación; sus objetivos son la PG y la PRI.
Para la PG en este Programa de Prevención se hacen las sugerencias de prevención primaria y secundaria, ajustadas a sus fajas etarias.
Mientras que en la PRI se llega al Consejo Genético para todos aquellos que aceptaron participar del PROGRAMA:
- Primero, se instruye a toda la población que consulta de conocimientos básicos de estas enfermedades y su prevención. Se hace por lo tanto prevención sobre la población considerada general que consulta brindando información sobre estas patologías y sugerencias para el diagnóstico temprano siguiendo los preceptos mas aceptados, cumpliendo una formación educativa en la PG.
- Segundo, a la persona en riesgo se informa sobre caracteres clínicos, evolutivos y terapéuticos de esas patologías.
- Tercero, de manera personal, confidencial, por escrito y luego de comprendida la información general, se entrega, a través de una adecuada presentación, el resultado del examen genético practicado (positivo o negativo) a los mayores de 18 años. Edad mínima para tener responsabilidad legal de decisión. Con las explicaciones necesarias actuales y futuras de manejo preventivo primario y secundario.
- Cuarto, se sugiere por escrito la secuencia de estudios, dejando abierta la posibilidad de nuevas consultas frente a interrogantes que surjan.
- Quinto, toda información es personal, confidencial, anónima a fin de evitar discriminaciones de atención de salud, laborales y sico-sociales. Nos basamos en la conducta adoptada por el Hereditary Cancer Institute de Creighton University, Omaha, Nebraska, USA en todos sus aspectos medico-legales y psico-sociales adaptados a nuestro país.
- Sexto, ésta actividad se lleva a cabo con personas conocedoras del problema, colaborando con clínicos, psicólogos, entrenadas en estas diversas situaciones y con información en muy diferentes áreas de la medicina.
- Séptimo, los estudios de determinación están en pleno desarrollo, la clínica sigue siendo el arma fundamental para un diagnóstico y los tratamientos son los tradicionales (cirugía, quimioterapia, radioterapia) pretendiendo ser tempranos, destacando el rol invalorable de la prevención.
Situaciones actualizadas por el GCU a través de las redes de información con los demás grupos intervinientes.
CONDUCTA TERAPÉUTICA
La cirugía es la primera opción de tratamiento, con una buena calidad y posibilidad de vida.
El pronóstico es más favorable que en la Población General.
El plan quirúrgico sugerido es más extenso que en la PG por la simultaneidad y metacronicidad de las lesiones en el mismo y otros órganos.
La cirugía profiláctica, es una opción a sugerir en casos seleccionados de alta agregación de cáncer, con la mutación determinada y ante la imposibilidad o negativa de controlarse debidamente.
Los tratamientos que se han asociado a la cirugía, radio y quimioterapias, tienen indicaciones de ser utilizados frente a los casos avanzados donde la cirugía sola no puede ser efectiva.
Mientras que las lesiones puedan ser extirpadas en forma amplia, sin quedar enfermedad residual, la cirugía sola es la indicación más precisa.
En caso de sospecha de enfermedad residual, se sugieren las medidas de quimioterapia con o sin asociación a la radioterapia.
DIRECTIVAS GENERALES DE TRATAMIENTO EN LAS SITUACIONES MÁS
CONOCIDAS EN LOS CÁNCER COLONICOS FAMILIARES NO POLIPOTICOS.
Se inicia desde que se hace la consulta, donde la prevención es la meta seguidos del seguimiento clínico y la conducta quirúrgica, primordiales para el tratamiento actual del CCFNP y que incide en la evolución del paciente.
CONDUCTA QUIRURGICA
Las posibilidades terapéuticas están centradas en la cirugía, corroborada por una sobrevida alejada global de 85% a 10 años.
La cirugía en estos casos debe evocar ciertos eventos, determinados:
- La existencia de carcinogénesis acelerada (rápido crecimiento).
- Alta posibilidad de lesiones múltiples en el mismo órgano.
- Asociación a otras localizaciones.
- Enfermedades acompañantes probables.
-
Personas con larga expectativa de vida.
Por lo tanto la cirugía no sigue los cánones habituales de la PG.
La primera indicación en colon es la resección total del órgano ante el primer cáncer, para disminuir el riesgo de nueva lesión, conservando el recto.
La resección del aparato genital en la mujer se sugiere en caso de cáncer de ovario, de endometrio o acompañante a un tumor colorrectal.
La cirugía profiláctica es una eventualidad que se debe plantear a los portadores de mutación que tienen imposibilidad de control, o no lo aceptan, o puede surgir a solicitud del paciente debido al riesgo de aparición de lesiones entre los períodos de control o la fobia al cáncer, estando en pleno conocimiento de la patología -rápida evolutividad-, riesgos por la enfermedad y de la intervención quirúrgica.
El GCU no recomienda el tratamiento adyuvante en los casos de cáncer de colon tratados en forma radical y resección completa de la afección, estadios I y II de la UICC, en vista a la buena evolución con cirugía sola y a la luz de la presencia de la respuesta local (TIL) y ganglionar, quienes se interpretan como réplica del hospedero a la agresión neoplásica.
Adjudicando las terapéuticas neo y adyuvantes en los cánceres evadidos con presunción de enfermedad diseminada, porque la cirugía sola no permite la resección completa de la enfermedad macroscópica.
CONDUCTA TERAPÉUTICA EN OTRAS SITUACIONES PATOLÓGICAS
LA POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
Esta afección poco frecuente (1%) de las formas hereditarias, conocida desde larga data, caracterizada por la presencia en el colon de pólipos adenomatosos en número mayor de 100.
También pueden desarrollarse con menor frecuencia en otros órganos y otras afecciones.
El afectado va a desarrollar cáncer alrededor de la cuarta década de vida, independiente del sexo.
El conocer que tipo de alteración molecular del gen APC padece la persona permite seleccionar a quienes van a enfermar y el tipo de comportamiento de la misma, conductas de profilaxis, prevención secundaria y de procedimiento así como su seguimiento.
La certificación diagnóstica es a través de la endoscopía colónica y la confirmación patológica por la presencia de pólipos adenomatosos.
El tratamiento de la enfermedad hasta ahora es la cirugía.
Por lo tanto hace necesario conocer que la enfermedad se inicia en la niñez con la presencia de los pólipos y su riesgo de transformación neoplásica se acepta a partir de la segunda década de vida.
La cirugía se dirige a la resección de órgano problema, en principio la totalidad del intestino grueso y reconstrucción del tránsito intestinal por diversas técnicas.
Los tumores de sigmoides son una grave situación que se asocia a determinadas mutaciones del gen APC.
Su conocimiento pone en guardia de esta situación de difícil erradicación por su tratamiento que es básicamente quirúrgico.
Por lo tanto esta afección necesita de un diagnóstico que es clínico - endoscópico - anatomopatológico - molecular.
SINDROME DE GARDNER
Es una variante de la PAF ya que tiene iguales características (más de 100 pólipos adenomatosos) y la edad de desarrollo del cáncer es de 35 años.
Si bien los eventos extra intestinales pueden ocurrir en familias con PAF, ninguna lesión epidérmica del Gardner ha sido asociada a mutaciones específicas del gen APC.
Esta grave situación hace que por un lado está el riesgo de evolución al cáncer y por otro la de los tumores de sigmoides, quienes se asocian a intervenciones quirúrgicas abdominales.
Su tratamiento básico es la disminución de masa tumoral, dependiendo de su topografía abdominal parietal o mesial.
Otros procedimientos no han mostrado resultados promisorios (radioterapia, quimioterapia).
El conocer la mutaciones presupone saber la posibilidad de desarrollo de este tipo de tumor.
EL CANCER FAMILIAR
Esta situación particular, frecuente obliga primero a su detección, descartando otra situación como la poliposis atenuada.
Mientras que su manejo es similar al cáncer esporádico.
El interrogatorio es crucial en el diagnóstico hallamos la presencia de afectados de CCR en mayores de 55 años, en varios integrantes de la familia, quienes presentan o no pólipos esporádicos en su colorrecto.
A diferencia de la PG, estos cánceres tienen una agregación en la familia: presencia más frecuente que en la PG que está estimada en 5.8% para una expectativa de vida de 70 años en nuestro país.
Por lo tanto frente a esta sospecha por el interrogatorio y confirmada al establecer la información genealógica, hace necesario investigar enfermos en la familia e edades similares a la PG (sexta década).
En caso de hallar un cáncer, el patrón de tratamiento es similar a la PG.
El Cáncer Familiar no se limita al intestino grueso, sino que hay casos relacionados al cáncer mamario, donde no se ha detectado dependencia con mutaciones génicas determinadas.
Así mismo en estómago y aparato urinario, entre otros.
El manejo de estas situaciones se centra en el diagnóstico temprano y en la cirugía convencional oncológica.
En mama, la posibilidad de cirugía profiláctica, tema en discusión está relacionada a las situaciones relacionadas a los genes BRCA ya detectados y ante la posibilidad de reiteración y bilateralidad de las lesiones, teniendo presente que la cirugía no responde con un 100 % de seguridad de evitar el cáncer.
POLIPOSIS ATENUADA
Es relevante su detección porque implica el estudio endoscópico adecuado en conocimiento de la posible presencia de lesiones planas pequeñas.
La determinación de la mutación permite establecer quienes van a enfermar y definir la conducta de control adecuada para detección temprana de la enfermedad y actuar en consecuencia, aplicándose frente al desarrollo de cáncer en forma primaria una resección subtotal del colon y anastómosis ileorrectal.
SEGUIMIENTOEstrategia importante por el riesgo de múltiples cánceres en el mismo u otro órgano.
En los operados de cáncer de colon, deberá tomarse en cuenta si la resección primaria de la lesión fue segmentaria.
Este hecho permite un riesgo de 52.5% a 25 años de desarrollar otro cáncer, mas se debe continuar la vigilancia anual en caso de conservar el recto.
El cáncer genital se incrementa luego de los 35 años en un 43% a nivel del endometrio y en un 9% en el caso del ovario.
El cáncer gástrico tiene un riesgo de desarrollarse del 19%; los de vía biliar y páncreas del 18%, mientras que los del urotelio aumentan su frecuencia en un 10%, presentándose a partir de la 3º década de vida.
Por lo tanto a partir de los 25 años se inicia el control clínico y el estudio endoscópico del colon y recto.
Mientras que a cualquier edad y momento, en caso de síntomas, se debe estudiar.
A partir de los 35 años la búsqueda de lesiones extracolónicas.
METODOLOGÍA DE SEGUIMIENTO:
El estudio del colon es por endoscopía con el alerta de las lesiones pequeñas (microadenomas, microcarcinomas y criptas aberrantes).
Situaciones manifestadas por lesiones pequeñas (menores de un centímetro).
En la endoscopía digestiva alta se debe observar en forma especial el fondo gástrico, el duodeno y la papila de Vater o deformaciones duodenales, ya que son los lugares dentro de esta topografía de mayor desarrollo de lesiones.
Por ecografía resaltamos la importancia que tiene la correcta valoración del hígado, vía biliar, páncreas y cavidades del aparato urinario.
El estudio del endometrio y ovarios con ecografía transvaginal y en caso de duda histeroscopía y biopsia endometrial.
Mientras que en la orina se puede estudiar el sedimento en búsqueda de células neoplásicas.
PROFILAXIS
Es necesario sugerir las líneas de profilaxis generales, evitar exposición a la contaminación medioambiental, prevenir de la ingestión de agentes carcinógenos, de exceso de grasas, preservantes y sustancias considerada de riesgo.
Regularización del tránsito digestivo y alimentación balaceada.
A su vez se abre el panorama del uso de AINEs como factores de prevención, como ya ha sido demostrado en el laboratorio y ensayos clínicos, en la disminución del cáncer así como de pólipos en la Poliposis Adenomatosa Familiar.